Internasjonal gjennomgang fordømmer FAAs sertifisering av Boeing 737 Max 8

Av Bryan Dyne
16 October 2019

Et internasjonalt team av representanter for etater for luftfartssikkerhet sendte på fredag deres felles tekniske granskningsrapport JATR [Joint Authorities Technical Review] til FAA – den amerikanske føderale luftfartsadministrasjonen [US Federal Aviation Administrasjon] – der de detaljerte 12 vesentlige problemer med FAAs tilsyn med utviklingen og sertifiseringen av Boeings 737 Max 8-passasjerjetfly. Rapporten gjør det klart at FAA ikke gjorde noe forsøk på å fastslå sikkerheten til den nye flyvningskontrollprogramvaren som førte til havari for to 737 Max 8-flyvninger og tapet av hundrevis av menneskeliv.

Den sikkerhetstekniske granskningen er én av mange som har vært bestilt av forskjellige luftfartssikkerhetsetater etter at Max 8 ble satt på bakken i kjølvannet av to fatale flykrasj det siste året – Lion Air Flight 610, som styrtet forrige oktober i Indonesia og drepte 189 passasjerer og hele mannskapet, og Ethiopian Airlines Flight 302 som styrtet i mars i år og krevde livene til 157 menn, kvinner og barn. JATR-granskningen ble bestilt av FAA selv. Granskningspanelet inkluderte medlemmer fra NASA og fra ni regioner – Australia, Brasil, Canada, Kina, Den europeiske union (EU), Indonesia, Japan, Singapore og De forente arabiske emirater (UAE).

Til dags dato har ingen Boeing-direktører blitt arrestert, eller en gang siktet i forbindelse med de to krasjene, som krevde 346 menneskeliv. Den eneste konsekvensen hittil er fjerningen av Boeings adm. dir. Dennis Muilenburg fra hans stilling som styreleder. Trekket ble kunngjort sist fredag, men etterlot samtidig Muilenburg som midlertidig toppdirektør. Konsernet kunngjorde også at Boeing har utbetalt nærmere $ 5 milliarder til forskjellige flyselskaper som kompensasjon for kansellerte flyvninger. Max 8-flåtenes plassering på bakken, flytypen som tidligere var Boeings største inntektskilde, er nå forlenget til minst inn i januar.

Som i tidligere granskninger av havariene fokuserte JATR sin oppmerksomhet på design og sertifisering av den tidligere lite-kjente programvaren kalt MCAS [Maneuvering Characteristics Augmentation System], som ifølge de initielle rapporter ble feilaktig aktivert og tvang flyene inn i nedstigninger som pilotene ikke klarte å komme ut av. MCAS ble introdusert på Max 8 for å kompensere for en tendens flytypen hadde til å stanse fremdriften, som følge av at nye og større motorer ble plassert på ei flyramme som ikke var oppdatert siden 1967.

I rapporten står det: «MCAS-designet var basert på data, arkitektur og forutsetninger som ble gjenbrukt fra en tidligere flykonfigurasjon, uten tilstrekkelig detaljert vurdering på flytypenivå for hensiktsmessigheten av slik gjenbruk, og uten ytterligere sikkerhetsmarginer og funksjoner for å håndtere betingelser, utelatelser eller feil som ikke var forutsett i analysene.»

JATR bemerker at «FAA hadde utilstrekkelig årvåkenhet relatert MCAS-funksjonen, som .... resulterte i deres manglende evne til å levere en uavhengig vurdering av tilstrekkeligheten av Boeings foreslåtte sertifiseringsaktiviteter relatert til MCAS.» Dette refererer til det faktum at etter at MCAS opprinnelig ble sertifisert ga Boeing programvaren mer automatisert kontroll over Max 8, og fordi det var en «endring» og ikke et nytt program, ble ikke luftfartsgiganten pålagt å informere FAA, langt mindre pilotene som faktisk flyr flytypen.

Rapporten, som er fordømmende, fremlegger imidlertid ikke bevis for å kunne tiltale Boeing-direktører og FAA-funksjonærer for bevisst å ha satt ei flyvende dødsfelle inn i operasjon. Snarere antyder den at slike problemer kan løses ved kun å endre myndighetsetatens reguleringsstruktur. Én av anbefalingene er å utvikle en ny prosess for å bestemme hvilket materiale som skal inkluderes i flyvningsmanualer eller treningssimulatorer, og det skipper over det faktum at MCAS, et system som angivelig skal bistå et flys stabilitet, ikke var nevnt i manualene eller simulatorer i utgangspunktet, og heller ikke engang etter Lion Air-havariet.

Selv om forslagene blir implementerte, hvilket FAA ikke er pålagt å gjøre, vil de ha liten innvirkning på operasjonene til et av USAs største konsern og det amerikanske militærets nest-største forsvarskontraktør.

I en pressemelding dagen etter Ethiopian Airlines-styrten innrømmet Boeing selv at de allerede før Lion Air-krasjet hadde utviklet en «flight control software enhancement»-pakke for Max 8. Konsernet har også uttalt flere ganger at varslingssignaler som gir piloter viktig informasjon dersom MCAS feilaktiverte ikke var standard på deres fly, mens de hevder at disse varslingene om feilmeldinger for angrepsvinkelen «ikke var nødvendige for en sikker operasjon [av 737 Max 8 ]».

JATR adresserte bare tangentielt rapporter fra Boeing-ingeniører om at deres bekymring for utviklingen av flytypen Max 8 som helhet, inkludert MCAS og andre kostnadsbesparende tiltak, ble aktivt undertrykt av selskapet og FAA. I mai ble to tidligere Boeing-ingeniører intervjuet der de bekreftet at de på hvert utviklingstrinn ble beordret til å sikre at flyutformingen ikke ville nødvendiggjøre omskolering av piloter. Dette ble tilrettelagt av FAA, som i utgangspunktet satte sertifiseringskravene, og som til slutt lot piloter fly den nye flytypen med bare én-times-opplæring på et nettbrett, og med ufullstendige flyvningsmanualer.

Dette var et vesentlig salgsargument for Boeing, som anvendte den lave opplæringstiden og de respektive kostnadene, for å konkurrere med sin europeiske rival Airbus’ flytype 320neo. Samtidig nesten tredoblet Boeings salgspush for Max 8 konsernets aksjekurs fra januar 2017 til mars 2019, som igjen var en viktig faktor i veksten av Dow Jones i denne perioden. Forøvrig var Boeings flysalg USAs største eksportvare.

Pilotfagforeningene var også inneforstått med flytypens mangelfulle utforming og mistenkelige sertifisering. Mens fagforeningen Southwest Airlines Pilots Association for tiden saksøker Boeing for $ 115 millioner i erstatning for «feilaktig representasjon» av Max 8, var de kjent med at Boeing «bygde flyet og fremdeles utformet det», og at ingeniørdata som er nødvendige for å designe flysimulatorer var utilgjengelige «helt til flyet nesten var ferdig». Til tross for dette reiste fagforeningene ingen protester da Boeing satte flytypen inn i kommersiell operasjon.

Det er uklart om hvorvidt 737 Max 8 noen gang vil bli satt inn i operasjon igjen. Boeing uttalte gjennom hele sommeren at de skulle sende inn en programvare-patch [‘utbedring’] for MCAS til FAA i september, men det har enda ikke skjedd.