Granskning viser at en feilfungerende Boeing-sensor forårsaket Ethiopian-Airline-styrten

Av Kevin Reed
6 April 2019

På torsdag publiserte det etiopiske Byrået for flyulykkegranskning (AIB) en foreløpig rapport om flystyrten av en Boeing 737-Max-8-passasjerjet den 10. mars, som drepte alle 157 personer ombord.

Funnene i AIB-rapporten viser at feilavlesninger fra en feilfungerende angrepsvinkelsensor (AOA – ‘angle of attack’) på Boeing-flyet var årsaken til at Ethiopian Airlines Flight 302 styrtet. Rapporten viser også at flybesetningens tiltak med å følge sikkerhetsprosedyrene levert av Boeing ikke forhindret flyet fra å gjøre et fatalt nesestup mindre enn seks minutter etter start.

AIB arbeidet med et team av internasjonale etterforskere for å analysere informasjonen fra den gjenfunnede digitale ferdskriveren og cockpit-stemmeopptakeren, for å rekonstruere en tidslinje av begivenhetene under den dømte flyvningen.

Tidslinjen viser at mindre enn ett minutt inn i flyvningen endret målingene fra venstre AOA-sensor seg plutselig og var dramatisk i strid med målingene fra den høyre AOA-sensoren. Ved to minutter beskrev piloten flyvningskontrollproblemer og det automatiserte systemet, kjent som Managing Characteristics Augmentation System (MCAS), designet for å overvinne 737 Max 8s tendens til å stanse – begynte raskt å skyve flyets neseparti ned.

Pilotene traff tiltak for å tilsidesette MCAS-handlingene, men det automatiserte systemet fortsatte å påtvinge en nese-ned orientering. Mannskapet fulgte deretter sjekklista for nødssituasjon levert av Boeing og kuttet strømmen til hele stabiliseringssystemet og forsøkte manuelt å rette opp flyet.

Ca. fire minutter inn i flyvningen sa førsteoffiseren at den manuelle overstyringen «virker ikke». De slo deretter det elektriske systemet på igjen, og MCAS ble gjeninnkoblet. På det tidspunkt var flyet i en høyde av mer enn 5 000 meter, og det ble skjøvet tilbake til et siste nesestup som det ikke kom ut av.

Den etiopiske transportministeren Dagmawit Moges presenterte AIB-rapporten om krasjet og sa: «Mannskapet utførte gjentatte ganger alle prosedyrene levert av produsenten, men var ikke i stand til å kontrollere flyet.»

AIB-rapporten bekrefter luftfartseksperters analyse som har pekt på AOA-sensorene og inngrep fra MCAS-systemet som den sannsynlige årsaken til den etiopiske flystyrten. Lignende feilfunksjon var involvert i styrten av Lion Air Flight 610, med nøyaktig samme Boeing-flytype den 29. oktober 2018, som drepte alle 189 passasjerer og mannskap.

Som respons på den foreløpige AIB-rapporten publiserte Boeings konsernsjef Dennis Muilenburg en uttalelse som fortsatte å unngå erkjennelsen av at feilfungerende utstyr var årsaken til begge krasjene. I stedet sa Muilenburg at ulykkene var forårsaket da MCAS ble «aktivert som respons på feil angrepsvinkelinformasjon». Han nektet å erkjenne at feilaktig informasjon kom fra en feilfungerende AOA-sensor.

I et ytterligere forsøk på å avlede skyld for krasjene på pilotene, hevdet Muilenburg at «feilaktig aktivering av MCAS-funksjonen kan legge til det som allerede er et høyt arbeidsbelastningsmiljø.» Muilenburg sa ingenting om det faktum at hans selskaps dokumenterte sikkerhetsprosedyrer ikke reddet flyet, og insisterte i stedet på: «Vi forblir sikre på den grunnleggende sikkerheten av 737 MAX.»

Den siste Boeing-responsen er i tråd med alt selskapet, Trump-administrasjonen og FAA har gjort siden Ethiopian Airlines Flight 302 falt ned. De er fullt klar over at de beslutningene de har truffet sannsynligvis er direkte årsak for 346 menneskers død.